Skip to content

HPV vaccination – en uvildig undersøgelse af brugen

Human papillomavirus (HPV) vaccine politik og evidens baseret medicin: er der uoverensstemmelse?

Bragt i Nyhedsbrev 2, 2012, hos Vaccinationsforum efter oversættelse og resumé af Flemming Borregaard Olsen.

 

Resume af undersøgelsen ” Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: are they at odds? – Offentliggjort i tidsskriftet Annals of Medicine, 2011; early online, 1-12.

Lucija Tomljenovic1 & Christopher A. Shaw.1,2

Neural Dynamics Research Group, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of British Columbia, 828 W. 10th Ave, Vancouver, BC, V5Z 1L8, Canada og Program in Experimental Medicine and the Graduate Program in Neuroscience, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

 

Introduktion

I USA repræsenterer vacciner en særlig kategori af lægemiddel særligt rettet mod raske individer og er en forebyggende behandling mod sygdomme, som en person måske aldrig bliver eksponeret for. Af denne grund vægter Food and Drugs Administration (FDA) sikkerheden frem for virkningen når vacciner skal godkendes.

Ligeledes er læger påbudt at fortælle deres patienter om fordele og ulemper ved vaccinationer samt om relevante alternative behandlingsformer, hvis de findes.

Overraskende er der i USA ingen statslige retningslinjer om informeret samtykke i patient-lægeforholdet. Ikke desto mindre burde statslige institutioner som Center for Disease Control (CDC) samt FDA kontrollere og regulere vacciner for at opretholde sikkerhed og effektivitet. Imidlertid opstår der problemer med informeret samtykke når disse instanser ikke er i stand til at varetage sine opgaver og/eller finansielle interesser får forrang over den offentlig sundhed.

Hvad kendes til den nuværende HPV vaccine? Hvad er fordele og ulemper? Alt imens medicinske autoriteter i en lang række lande er fortalere for brugen er der tiltagende skeptiske røster ude som spørger, om HPV vaccinerne er blevet markedsført på grundlag af unøjagtige informationer.

Nærværende artikel undersøger beviserne på de væsentlige spørgsmål.

Kan de nuværende licenserede HPV vacciner forebygge livmoderhalskræft

Merck, producenten af Gardasil, hævder at vaccinen ikke kun forbygger livmoderhalskræft, men også beskytter mod andre HPV sygdomme, Desuden fremføres det, at vaccinen ikke beskytter mod alle former for livmoderhalskræft. Både CDC samt FDA udtaler at medicinen er et vigtig redskab mod livmoderhalskræft som potentielt kan beskytte millioner af kvinder verden over.

Imidlertid kan udtalelserne ikke underbygges, da afprøvningsperioden på henholdsvis 5 og 8,4 år for Gardasil og Cervarix (GlaxoSmithCline) er alt for kort tid at vurdere virkning på, givet at det tager mellem 20 og 40 år at udvikle livmoderhalskræft. Selv hvis det antages, at livmoderhalskræft sker gennem seksuelt overført eksponering for ”høj-risiko” HPV typer, vil det normalt ikke give anledning til forstadie af kræft, for slet ikke at tale om livmoderhalskræft – Grunden til det er, at helt op mod 90% af HPV infektioner opløses spontant inde for to år, og for dem som ikke gør, vil kun en lille andel udvikle sig til kræft i løbet af de næste 20 til 40 år.

Derfor er det umuligt at vide, om HVP vacciner virkelig kan forebygge nogle typer livmoderhalskræft.

FDA erklærer at man antager forebyggelse af forstadierne til kræft fører til forebyggelse af livmoderhalskræft – tilsyneladende erkender FDA at den langvarige fordel ved HPV vaccination beror på formodning snarere end solide kendsgerninger.

Gardasil og Cervarix: opvejer fordelene ulemperne ved vaccination?

Sundhedsmyndigheder i USA og resten af verden erklærer at, HPV vaccinerne er sikre og effektive.

Imidlertid er rationalet bag uklart da påstanden om, at HVP vaccination forebygger livmoderhalskræft ikke kan bekræftes. Desuden viser data, ifølge WHO, at i USA er dødstallet omkring 1,7 per 100.000 personer – hvilket er 2.5 gange lavere end antallet af alvorlige bivirkninger ved brugen af Gardasil som er indberettet til Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) – 4,3 per 100,000 doser uddelt. I Holland gør samme forhold sig gældende med Cervarix.

Det relativt lave antal dødsfald ved livmoderhalskræft skærper endnu mere kravene til brug af vaccinerne hos 9-12 årige piger i perspektiv af FDA’s retningslinjer, med lille tolerance margen for alvorlige bivirkningen, når vaccinationer gives til i øvrigt raske individer.

I udviklingslandene ser man dødstal på omkring 1,4-2,3 per 100.00o kvinder med effektiv screenings programmer.

Det vurderes, at HPV vaccination vil have minimal betydning i land med screenings programmer – således vil den eventuelle virkning fra HVP vaccination være forsvindende lille.

Anderledes forholder det sig i U-landene hvor livmoderhalskræft er skyld i højt antal dødsfald og hvor screenings programmer ikke er dækkende nok. I disse lande er de potentielle fordele dog vanskeliggjort af høj pris på vaccine.

En World Health Organisation(WHO) undersøgelse påviser enslydende indberetninger af alvorlige bivirkninger i mange lande af HPV 16/18 typerne – dem som er årsag til ca. 70 % af tilfældene med livmoderhalskræft.

De nationale overvågnings programmer baserer sig på passiv indberetning, hvorfor man kan formode at det reelle tal er klart højere for antallet af alvorlige bivirkninger – nogle skøn mener at kun ca. 1% til 10% rapporteres. Af samme grund er det svært at afgøre sikkerheden i HPV vaccinations programmet i lande hvor brugen anbefales og promoveres.

Fra forskellige landes tilsynsførende organer har man udtryk bekymring; således har man i England set indberetninger af alvorlige bivirkninger ved Cervarix som er 24 til 104 gange højere end ved nogen anden vaccination som anvendes. I Australien er årlige tilfælde ca. 7,3 per 100.000 – også her en væsentlige forøgelse som er sket i indberetninger af alvorlige bivirkninger. Her udgjorde 50% af indberetningerne HPV vaccinen i 2007.

Det er passende at spørge om det det er værd for en ung kvinde at risikere død eller invaliderende neuro-degenerativ sygdom, som for eksempel Guillain-Barré syndrom, for en vaccine som kun har en teoretisk mulighed for at hindre livmoderhalskræft. En sygdom som kan indtræffe 20 til 40 år efter eksponering for HPV, men som er under kontrol via screenings programmerne.

Det er værd at bemærke Merck har udtrykt to ”vigtige betænkeligheder” ved anvendelsen af Gardasil til kvinder med allerede eksisterende  HPV 16/18 infektion. Den ene er Gardasil’s potentielle evne til at forstærke sygdom i livmoderen. Den anden er fund af høj risiko celleforandringer på grund af andre HPV typer som ikke findes i vaccinen. Hvis det er sådan, at Gardasil kan forværre netop den sygdom den skulle forhindre, hvorfor tillader FDA og CDC da unge kvinder vaccination med Gardasil uden først at screene for HPV 16-18 infektion.?

Bivirkninger ved HPV vacciner: er de betydningsløse?

Ifølge sundhedsmyndigheder fra adskillige lande er de fleste uønskede bivirkninger ved brug af de to typer HPV vaccinationer ikke alvorlige. Skaderne tæller f.eks. ømhed ved injektionssted, hovedpine, kvalme, feber og besvimelse – som FDA og CDC fastholder ikke er foruroligende, da det normalt ses ved vaccinationer. Endvidere karakteriseres en del psykogene episoder som besvimelser og panikanfald som midlertidige symptomer iberegnet bevidstløshed, synsforstyrrelser, skader, følelsesløshed, vejrtrækningsbesvær samt hyperventilation.

Siden 2006, da Gardasil blev godkendt, er der registreret 18,727 uønskede bivirkninger, hvor ca. 8% er alvorlige med 68 dødsfald.

Systematiske, prospektive og kontrollerede undersøgelser behøves for at be-, eller afvise om et givent præparat giver anledning til uønskede bivirkninger – Dette bevises ikke i sig selv af passive indberetninger.

Imidlertid, må det give anledning til bekymring at der er så stor forekomst af indberetninger af alvorlige bivirkninger og vel at mærke af de alvorligere af slagsen som berører nervesystemet.

Det tyder på, at risikoen ved HPV vaccinationerne ikke er blevet tilstrækkeligt testet.

Faktisk erkendes det, at pågældende undersøgelser om sikkerheden ved HPV vaccinen ikke var designet til at undersøge sammenhængen med autoimmune forstyrrelser. Det bemærkes at alle sådanne undersøgelser er foretages og sponseret af vaccine producenterne selv, uden uvildige undersøgelser.

En strammere sikkerhedsvurdering, end den medicinal firma sponsorerede, burde være foretaget idet man ved at vaccinationer kan give anledning til autoimmune forstyrrelser.

Imidlertid viser uvildige videnskabelige undersøgelser uønskede bivirkninger ved brugen af HPV vaccinen – som omfatter, død, ALS, Multiple Sclerose (MS), neuritis, synstab, pankreatitis, anafylaksis, Akut dissemineret Encephalomyolit (ADEM) og Postural Tachycardia Syndrom (POTS).

ADEM og MS er alvorlige demyeliniserende sygdomme i central nervesystemet som typisk følger infektioner eller vaccinationer.

Udvikling af POTS efter vaccinationer er sandsynligvis udiagnosticerede eller forkert diagnosticerede, som giver anledning til for få indberetninger og derved manglende informationer i litteraturen om POTS ved vaccinationer. Typiske symptomer her er: nedsat koncentration, svimmelhed, besvimelser, udmattelse og appetitløshed. Sådanne symptomer kan misdiagnosticeres som panikanfald eller kronisk angst. Globalt bliver POTS symptomerne ikke kausalt anskuet som effekt af vaccination, men snarere som ”Psykogene tilfælde”.

Kort og godt synes det  som om, at sundhedsmyndigheder for hurtigt har afvist en mulig forbindelse mellem HPV vaccine og uønskede bivirkninger, idet man har rettet sig mod undersøgelser fra vaccine producenten, i stedet for at vurdere uvildige kilders resultater.

Sikkerheds vurdering af HPV vaccine i kliniske undersøgelser: var de tilstrækkelige?

Selvom dobbeltblinde placebo-kontrollerede undersøgelser antages at være de bedst egnede, samt at de forebygger forskeres partiskhed eller fortolkning af resultat, ser man partiskhed ske på grund af selektiv resultat offentliggørelse samt placebo valg. Det er overraskende, at der ikke findes regler for placebo sammensætning, især når man tager i betragtning at sammensætningen kan indvirke på resultatet. Placebo kan i princippet manipuleres til at generere favorable resultater.

De kliniske undersøgelser for de to typer HPV vacciner benyttede begge placebo indeholdende aluminium. – dette på trods af man ved at aluminium kan være meget neuro-toksisk. Desuden viser nyere undersøgelser at, aluminium som hjælpestof er under stærk mistanke i forbindelse med neurologiske og autoimmune forstyrrelser hos både mennesker og dyr. Det viser at, brug af aluminium i vacciner ikke er passende.

Resultater viser, at kvinder i disse placebo gruppen fik 2 til 5 gange så mange injektionssteds bivirkninger som normalt og at tallet viser sig at være på niveau med Gardasil behandlings gruppen – hvilket indikerer at en stor del af de uønskede bivirkninger stammer fra aluminium.

Findes der sikre og effektive alternativer til HPV vaccinationer

Globalt dør 275,000 kvinder årligt på grund af livmoderhalskræft – heraf dør 88% i U-lande. Dette er overraskende da forekomsten af HPV 16/18 – som er den mest ondartede type – er ens i både I-, og U-lande. Imidlertid viser analyser fra WHO at HPV 16/18 i forstadier samt livmoderhalskræft i I-landene ikke er en signifikant årsag til dødsfald på grund af livmoderhalskræft, men snarere hænger sammen med manglende eller ufuldstændig screening. Det anfægter ikke at HPV 16/18 infektion er medvirkende årsag til livmoderhalskræft, men rettere at andre medvirkende faktorer nødvendigvis afgør sygdoms udviklingen.

At screeninger har været en succes i I-landene ses ved at der er sket en 70% fald i antallet af livmoderhalskræft i I-landene.

Er HPV vacciner omkostnings-effektive?

De nuværende licenserede HPV vacciner er blandt de dyreste vacciner overhovedet. Det gør det tvivlsomt om lande med de højeste dødsfald rater (F.eks. Ghana, Nigeria, Uganda) nogensinde ville kunne drage nytte af dem.

I I-landene hvor prisfastsættelse ikke er så afgørende, er HPV vaccinationer kun rentable når det antages at vaccinerne er livsvarige og omfatter mindst 75% af unge kvinder. At vaccinationerne skal dække så mange som muligt for at være omkostnings-effektive, hænger sammen med at den lave forekomst af livmoderhalskræft dødsfald på grund af screeninger.

Der presses fra mange sider for at gøre HPV vaccination obligatorisk, hvilket ville gøre programmet meget dyrt; i USA ville det indebære at omkostningerne vil fordobles. Det ville i USA betyde forøgede omkostninger på ca. 15 milliarder dollar i forbindelse med Gardasil alene.

Givet de ekstreme omkostninger ved et fuldt dækkende HPV vaccinations program og det forsvindende lille udbytte, kan påstandene fra sundhedsmyndighederne om vaccinernes nytteværdi ikke retfærdiggøres.

Hvordan stemmer promoveringen af HPV vacciner overens med de internationale retningslinjer for informeret samtykke?

Sundhedsmyndighedernes opgave er at formidle og tilvejebringe detaljerede oplysninger af nytteværdien og risici forbundet med et bestemt medikament, således at en patient selv kan træffe et oplyst valg. Såfremt en læge ikke gør det eller, at økonomiske interesser vejer tungere end individets helbred er det en overtrædelse af reglen om informeret samtykke – eksempelvis hvis man promoverer frygt for sygdom samtidig med at man forringer den potentielle risiko ved vacciner.

Selvom Gardasil og Cervarix begge blev godkendt i 2006 er FDA’s position og omdømme blevet kritiseret, idet man hævder det ikke varetager dets regulatoriske ansvar i tilstrækkelig grad. Ifølge ”Science and Mission at Risk Report” fra 2006 er der stor risiko for ”underpræstation”, idet FDA ikke er i stand til at følge med den videnskabelig udvikling. Det kan potentielt kan bringe amerikanske, og udenlandske liv, i fare da FDA internationalt bliver betragtet som en væsentlig autoritet.

I lande som Indien og Frankrig har promoveringen af Gardasil været kritiseret, idet aggressive tiltag har medført overtrædelse af nationale og internationale etiske retningslinjer.

I USA har Merck’s været kritiseret for at bruge enorme summer på lobbyarbejde for at gøre vaccinen obligatorisk. Udover den aggressive marketing strategi er det foruroligende at den medicinske profession har undladt at informere offentligheden om potentielle farer og promoveret sygdom.

Således har CDC og FDA slået på, at livmoderhalskræft globalt er den anden mest udbredte cancer form med 470,000 nye tilfælde og 233,000 dødsfald hvert år. Hvad man undlader at fortælle er, at 88% af tilfældene sker i U-landene.  Slutteligt, og modsat hvad CDC og FDA informerer om, er der intet tilstrækkeligt bevis for at Gardasil er et vigtigt forbyggende tiltag for at komme livmoderhalskræft til livs.

Afsluttende bemærkninger

Regulatoriske autoriteter har ansvar for, at nye vacciner i tilstrækkelig grad undersøges inden de godkendes – det gælder ikke mindst hvad angår sikkerhed og effektivitet. De tilgængelige data bakker ikke op om sundhedsmyndighedernes evidens baseret rationale med HVP vaccinationer og derved gør de sig skyldige i at brud med internationale retningslinjer for informeret samtykke.

Det nuværende HPV vaccine program kan ikke retfærdiggøres hvad angår individuel sundhedsværdi eller økonomi. Desuden er der ikke noget som taler for at HVP vaccinations programmet kan reducere antallet af livmoderhalskræft tilfælde udover hvad screenings programmet allerede har opnået.

Desuden må det vække bekymring at omfanget af alvorlige bivirkninger med brugen af Cervarix og Gardasil er signifikant. Idet man nu begynder at se disse alvorlige tilfælde dukke op over hele verden, må man nu overveje at se på andre mulige tiltag som i stedet kan nedbringe livmoderhalskræft – rygning, kronisk inflammation osv, i tilknytning med screening.

Vores afhængighed af medicin fabrikanters egne sponserede undersøgelser, ofte at tvivlsom karakter, bør ende. Vi bør også afslutte afvisningen af alvorlige uønskede bivirkninger som karakteriseres ”tilfældige” eller ”psykogene” – det kan ikke længere afvises at HPV vacciner udløser alvorlige bivirkninger, spørgsmålet er blot i hvilket omfang? – det bliver ikke i tilstrækkelig grad oplyst på grund at manglende/passiv indrapportering.

Uafhængig evaluering af HPV vaccine sikkerhed er tiltrængt og bør være af stor prioritet. Fremtidig vaccinations politik bør være strammere og evidens baseret samt følge de etiske retningslinjer for informeret samtykke.

 

Leave a Reply